탈장이란?
탈장이란 신체의 장기가 제자리에 있지 않고 다른 조직을 통해 돌출되거나 빠져 나오는 증상을 말한다.
신체 어느 곳에나 생길 수 있지만 대부분의 탈장은 복벽에 발생하는데,
복벽탈장은 복강을 둘러싼 근육과 근막 사이에 복막이 주머니 모양으로 돌출되어
비정상적인 형태를 이루는 상태다. 주머니 속에 복강 내 장기가 포함되기도 한다.
탈장은 생긴 부위에 따라 여러 가지로 분류된다. 가장 흔한 형태가
사타구니 부위에 생기는 서혜부탈장이고, 그 외에 대퇴와 아랫배가
만나는 부위에 생기는 대퇴탈장, 수술 상처 부위에 생기는 반흔탈장,
배꼽 부위의 약해진 부분을 통해 발생하는 제대탈장 등이 있다.
증상
증상은 원인과 발생 부위에 따라 다르다.
초기에는 작고, 거의 알아보기 힘들 정도로 작게 돌출된다.
피부 밑으로 부드러운 덩어리가 만져지며, 대개 통증은 없다.
점차적으로 진행하면 약해진 복벽 내부 내용물의 압력이 높아지고, 덩어리의 크기도 커지게 된다.
초기에는 탈장 내용물이 쉽게 환원(튀어나온 부분을 누르면 다시 복강 내 정상 위치로 돌아감) 된다.
이렇게 환원되지 않으면 감돈(탈장내공에 장이 끼어 복강 내로 다시 들어가지 못하는 상태)이 발생하는데,
이런 경우 혈액 순환에 지장이 생겨 포획된(돌출된 복막 주머니에 들어가 있는) 장이나 장기가 괴사되며,
돌출 부위에 압통이 생기고, 장 폐색 증상(복통, 오심, 구토, 발열)이 발생하게 된다.
탈장 중 발생 빈도가 가장 높은 서혜부 탈장의 경우, 간간이 서혜부가 부풀어오르는 증상을 호소한다.
대개는 기침하거나 힘을 주는 경우, 또는 장시간 서 있는 경우에 더 불룩해지고, 누우면 없어진다.
환자는 덩어리가 만져지지 않는데도 같은 쪽 서혜부에 불편을 느끼기도 한다.
이러한 경우 의도적으로 기침을 하거나 배에 힘을 주면 한쪽 사타구니 부위에 말랑말랑한 돌출부가 생기게 된다.
드물게 서혜부에 이상한 점이 관찰되지 않으면서 탈장이 감돈되어 소장 폐색 증상만 나타나는 경우도 있다.
원인
대부분의 탈장은 복벽에 발생하게 되는데, 이는 복벽에 국소적으로 약해진 틈 사이로
지방 조직이나 복막이 덮인 장기가 돌출되면서 발생한다.
복벽이 약해지는 요인으로는 성장 과정 중 소멸되거나 축소되어야 하는 구조물이 그대로 남아 있어
비정상적인 공간이 생겨 발생하는 선천적 경우와 그 밖의 여러 가지 원인에 의해 생기는 후천적인 경우가 있다.
대부분의 경우 특정 장기가 있는 부위의 복강 내 압력이 올라가면서 그 부위의 복벽이 점차 약해져 탈장이 발생한다.
임신, 복수, 만성 폐쇄성 폐질환, 전립선 비대 등은 복강 내압을 만성적으로 높여 탈장이 빈번하게 발생할 수 있다.
이외에도 비만, 무거운 물체를 드는 것, 장기간 서서 하는 일, 변을 볼 때 심하게 힘을 주어야 하는
만성 변비, 만성 기침 등이 탈장의 위험인자가 될 수 있으며, 일부 가족성이 있다고 알려져 있다.
종류
탈장은 복강 내에 있어야 할 장이 복벽 근육의 터진 틈을 통해 복강 밖으로 탈출하는 상태를 말합니다.
따라서 탈장은 복강을 둘러싼 부위에서만 발생합니다.
주로 배 앞쪽과 아래쪽 부분으로 생기는 경우가 많고, 옆구리와 등쪽, 횡격막을 통해서도 생깁니다.
다양한 탈장 중에서 가장 흔한 것은 서혜부 탈장입니다.
서혜부란 허벅지와 만나는 아랫배 부위를 말하며 이곳으로 생기는 탈장이 전체 탈장의 90% 이상을 차지합니다.
그 다음으로 흔한 탈장이 배꼽으로 나오는 배꼽탈장이고, 복강경 수술이나
개복 수술한 상처로 탈장이 되는 반흔탈장도 비교적 흔히 발생합니다.
대부분의 탈장은 가급적 빨리 수술을 받는 것이 원칙입니다.
시간이 갈수록 탈장 구멍이 커져서 수술이 힘들어지고 합병증의 위험이 높아지기 때문입니다.
직접 서혜부탈장
직접 서혜부 탈장은 전체 서혜부 탈장의 30%를 차지하며, 탈장주머니가 근육층을 ‘직접’ 뚫고 나오는 탈장입니다.
즉, 옷이 해져 속살이 드러나듯 근육이 해지면서 해진 근육 틈으로 탈장주머니가 비집고 나오는 것입니다.
반면에 간접 서혜부 탈장은 고환 혈관과 정관(여성에선 자궁을 고정시키는 끈역할을 하는 원형인대)이
근육을 관통하는 틈을 따라 발생하는 탈장입니다.
즉, 이 틈이 넓고 느슨해지면서 탈장이 되는 것이 간접 서혜부 탈장입니다.
직접탈장과 간접탈장은 나오는 위치가 약간 다르고 생기는 기전이 서로 다르기
때문에 절개 위치를 비롯해 수술 방법이 조금 달라져야 합니다.
따라서 수술 전에 초음파검사로 정확하게 진단을 한 후 수술을 시행하는 것이 원칙입니다.
서혜부탈장
서혜부 탈장의 인접 부위에 생기는 대퇴탈장을 서혜부 탈장에 포함하기도 합니다.
대퇴탈장은 주로 여성에서 생기는데 배와 허벅지의 경계 부위에 발생합니다.
사타구니 부위에 물혹처럼 만져지는데, 대퇴탈장은 합병증 위험이
높기 때문에 서둘러 수술을 받는 것이 좋습니다.
검사 및 진단
주로 진찰을 통해 진단하게 됩니다.
대부분 부드럽고 둥근 표면을 가진 덩어리가 튀어나온 것을 손가락으로 촉진할 수 있으며,
돌출되는 것을 더 자세히 확인하기 위해 기침을 하거나 발살바 수기를 통해 더 자세히 관찰할 수 있습니다.
수술이 필요한 경우 수술 전 X선 촬영, 초음파, CT 검사 등을 이용하여 탈장된 상태를 확인합니다.
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치료
도수 정복
탈장이 발생하면 우선 도수 정복(손으로 조작하여 탈장낭 내의 장기를 복강 내로 환원하는 것)을 시도할 수 있는데,
손으로 탈장 부위를 부드럽게 주물러 주거나 탈장낭을 살짝 당긴 후 내용물을 밀어 넣어주는 방법이 일반적이다.
환자가 통증으로 인해 힘을 너무 많이 주게 되면 복압이 상승하여 장기가
자꾸 밀려나오게 되므로 환자의 통증을 약물을 통해 조절한 후 시행하는 것이 좋다.
서혜부 탈장과 제대 탈장은 도수 정복을 시도하기 좋은 탈장 종류이다.
감돈되지 않은 서혜부 단순 탈장의 경우, 환자가 누운 상태에서 서혜관(사타구니)을 주물러 주는 것만으로도 정복이 된다.
정복이 안 되는 경우 손가락과 손바닥을 오목하게 하고, 머리 쪽, 그리고 가측(lateral) 방향으로 일정하고, 부드럽게 압력을 준다.
탈장된 장이 정복되지 않으면 종괴(탈장된 덩어리)를 부드럽게 당기면서 압박하여,
장 내 가스가 탈장된 부위를 빠져나가게 하면 정복이 가능하게 한다.
감돈되었던 탈장이 정복된 환자는 적어도 24시간 동안 병원에서 관찰하여 감돈되었던
장 고리가 천공(구멍 남)되어 복막염으로 진행하지는 않는지 집중 관찰하여야 한다.
장 교액(감돈된 상태가 오래 지속되어 감돈된 장에 부종이 생기고,
이 결과 장이 더욱 단단히 조여져 혈액 순환이 되지 못하여 탈장낭 안에 갇힌 장이 썩는 것)이 의심되는 경우에는
도수 정복을 시도하면 안 된다. 이미 괴사된 장 정복을 시도하면 탈장낭과 함께
괴사된 장 분절이 복강 내로 떨어져나갈 수가 있기 때문이다.
수술적 치료
– 서혜부탈장
증상이 없거나 경미한 증상을 가진 고령의 환자들을 제외하고 대부분의 환자들은 수술적인 교정을 받아야 한다.
응급수술이 아니라면 가능한 복압을 높이는 상태(만성 기침, 변비, 요 출구 폐색 등)를 교정한 뒤 수술하는 것이 좋다.
수술 시 마취 방법은 국소 마취, 척추 마취, 전신 마취 모두 가능하고, 주로 척추 마취가 선호된다.
수술의 원칙은 탈장낭을 열어 내부의 탈장 내용물을 모두 분리하여 복강 내로 다시 넣어 주고,
탈장낭을 묶어 주는 것이다. 성인 탈장 환자는 복벽이 약화하여 탈장되는 경우가 많으므로
재발을 방지하기 위해 서혜부 복벽 바닥을 교정하여 강화하여야 한다. 교정 방법은 다양하다.
복벽을 이루는 조직구조물을 당겨서 단단히 1차 봉합을 하는 방법이 있다. 이것은 가장 전통적인 방법으로
수술 방법이 단순하고 체내에 이물질을 남기지 않는 장점이 있다.
술식에 따라 바시니 교정(Bassini repair), 맥베이 교정(MacVay repair), 숄디스 교정(Shouldice repair)등이 있다.
최근에는 복벽을 강화하고 지지하는 그물 모양의 망인 메시(mesh)를 사용하여 조직을 당기지 않고
인공망으로 복벽을 보강하는 방법이 많이 이용되고 있다.
이 방법을 이용하면 조직 긴장이 없기 때문에 통증이 적어
환자가 수술 후 일상 생활에 빨리 복귀할 수 있다는 장점이 있다.
이외에도 복강경을 이용하며 탈장을 교정하는 수술도 많이 이용되고 있다. 서혜부탈장 교정 수술 후 합병증으로는
상처 혈종, 감염, 신경 손상, 혈관 손상, 정관 손상, 허혈성 고환염, 고환 위축 등이 드물게 생길 수 있다.
– 대퇴탈장
서혜부탈장과 수술의 원칙은 유사하다.
다만 대퇴탈장의 경우 교액 상태에 빠지는 경우가 서혜부탈장에
비해 높기 때문에 장 절제 및 문합 수술까지 시행하게 되는 경우가 많다.
– 제대탈장 및 반흔탈장
기본적인 원칙은 탈장낭을 묶어 주고(결찰) 약해지거나 틈이 생긴 복벽을 교정하고 강화하는 것이다.
제대 탈장의 경우 간경변증 환자들에서 많이 발생하는데, 수술 전 복수를 조절해야 한다.
복막 투석을 하는 도중에 탈장이 발생한 환자들은 혈관 투석으로 바꾸도록 한다.
복벽을 교정하고 강화하는 방법으로는 1차 봉합과 메시(mesh)를 이용한 방법이 있다.
출처 : http://no-mesh-hernia.com/document/about-hernia